Hipogonadismos masculinos
La insuficiencia de las células de Leydig y de la producción de testosterona se denomina hipogonadismo masculino. El hipogonadismo puede ser consecuencia de una insuficiencia testicular primaria o secundaria. La insuficiencia testicular primaria (hipogonadismo hipergonadotrópico) es provocada por una patología testicular, mientras que la insuficiencia testicular secundaria (hipogonadismo hipogonadotrápico) por lo general es la consecuencia de una disyunción hipotalámica o hipofisiaria.
Las manifestaciones clínicas del hipogonadismo dependen del momento de su desarrollo respecto a la pubertad. Si se presenta antes de la pubertad no se observa maduración ni desarrollo sexual normal. Los rasgos típicos del hipogonadísmo prepuberal determina el síndrome denominado eunucoidismo (genitales prepuberales, ausencia de vello facial y corporal, voz aguda, alteraciones antropométricas, disminución del tamaño testicular), el que permite determinar el momento de instalación y duración del hipogonadismo.
Hipogonadismo hipogonadotrópíco
Cursan con gonadotrofinas y testosterona baja. Pueden ser congénitos o adquiridos. Entre las causas congénitas destaca el Síndrome de Kallmann el cual se debe a una deficiencia congénita de GNRH. Se presentan con retraso de la pube.rtad,asociado a anosmia o hiposmia. Entre las causas adquiridas destaca el hipopituitarismo por tumores hipofisiarios, la hiperprolactinemia que al igual que en la mujer, produce una alteración de la pulsatilidad de GNRH, el hiperestrogenismo por ingesta de estrógenos, el exceso de glucocorticoides y las enfermedades sistemicas que provocan inanición.
Hipogonadismos hipergonadotropos
Cursan con gonadotrofinas altas y testosterona baja. Al igual que el grupo anterior, las causas pueden ser congénitas o adquiridas. Entre las causas congénitas destaca el Síndrome de Klinefelter el cual es una causa común de insuficiencia gonadal primaria (0. 15-0.24% de la población masculina). Se debe a la anormalidad cromosómica XXY o a una variante de ella. Entre las causas adquiridas destacan la castración, el uso de drogas (quimioterapia) y alcohol, la irradiación externa, las enfermedades sistémicas (cirrosis, insuficiencia renal crónica etc), las orquitis secundaria a enfermedades infecciosas (parotiditis) y autoinmunes (endocrinopatías autoinmune múltiples).
Trastornos del metabolismo de la testosterona y de la acción de los andrógenos
La virilización normal requiere una secreción testicular adecuada de andrógenos, la conversión de testosterona en DHT y la respuesta de los órganos electores a los andrógenos.
Trastorno de la biosíntesis de testosterona
Los defectos enzimáticos de la biosíntesis de testosterona son muy raros y se deben a la deficiencia de algunas de las enzimas involucradas en la síntesis de andrógenos.
FISIOPATOLOGIA DE LA GONADA MASCULINA:
Bases Fisiológicas
Al igual que en la mujer, la liberación pulsátil de GNRH en el hombre es esencial para la -liberación pulsátil de LH y FSH por el gonadotropo; estas dos hormonas a su vez estimulan la producción de testosterona y la espermatogénesis, las que regulan la función reproductiva y sexual del varón.
Los testículos tienen dos componentes: las células de Leydig o del intersticio y las células de los túbi ¡los seminiferos compuestos por las células germinativas y las células de Sertoli. La biosintesis androgénica tiene lugar en las células de Leydig y la espermatogénesis se produce en los túbulos seminiferos los que se encuentran revestidos por espermatogonias indiferenciadas las cuales después de un proceso de maduración que dura aproximadamente 74 días dan origen a un espermatozoide maduro. Las células de Sertoli son importantes en el mantenimiento de la espermatogénesis debido a, que producen una proteína llamada proteína fijadora de andrógenos (ABP) cuya función es aumentar la concentración de testosterona en los túbulos lo que es esencial para la espermatogénesís.
Regulación de la función testicular
La LH estimula la producción de testosterona por las células de Leydig. Esta a su vez, modula la secreción de GNRH-LH actuando sobre el hipotálamo y la hipófisis. Las concentraciones reducidas de testosterona ejercen un efecto de retroalimentación positiva y estimulan la secreción de GNRH, mientras que en concentraciones fisiológicas, la testosterona, a través de una retroalimentación negativa inhibe la secreción de GNRH-LH. El efecto inhibitorio de la testosterona sobre la secreción de LH por la hipófisis es directo, mientras que a nivel del hipotálamo el efecto inhibitorio de la testosterona sobre la secreción de GNRH es mediado por el sistema opíoide. De lo anteriormente expuesto se desprende, que una disminución de la secreción de LH como consecuencia de una enfermedad hipotalámica o hipofisiaria resultará en una disminución de la secreción de testosterona. De modo similar, una reducción del nivel de testosterona debido a una lesión testicular determinará un incremento de los niveles séricos de LH. La LH también es importante para la espermatogénesis, dado que la producción adecuada de testosterona es un elemento esencial para el desarrollo normal de -los espermatozoides. Los tubos seminiferos estan rodeados por un líquido intersticio¡ que contiene concentraciones de testosterona de 20-50 veces mayores que las halladas en el suero, y la espermatogénesis depende del mantenimiento de dichas concentraciones
La FSH es la principal hormona responsable del mantenimiento de la función de las células de Sértoli y de los túbulos seminiferos, y representa el factor regulador clave de la espermatogénesis. La FSH estimula la conversión de los espermatocitos primarios en formas espermáticas más maduras y la función de las células de Sertoli. La FSH es menos sensible que la LH a la retroalimentación negativa de la testosterona. Un polipéptido testicular denominado inhibina, elaborado por las células de Sertoli es el principal factor inhibitorio de la secreción de FSH. En los hombres castrados se observa
una elevación de los niveles de LH y FSH. Por el contrario, sí solamente se produce una lesión de lo túbulos seminíferos la concentración de testosterona permanece normal y la FSH aumenta debido a la pérdida de inhibina.
Los estrógenos también modulan la secreción de GNRH -LH en el hombre. En hombres adultos la administración de estradiol ejerce un efecto de retroalimentación negativa sobre la liberación de LH y una disminución de la capacidad de respuesta de los gonadotropos a la estimulación con GNRH.
Esteroides gonadales
La testosterona es el principal andrógeno producido por los testículos y su producción y acción periférica son esenciales para el desarrollo masculino normal. Después de la pubertad, la testosterona producida por las células de Leydig, aumenta en forma marcada, lo que determina el desarrollo genital, el crecimiento muscular, el aumento de peso, la profundización de la voz, el crecimiento del vello pubiano, axilar y facial, la retención positiva de nitrógeno, el desarrollo de la libido y la fertilidad.
Desde un punto de vista cuantitativo, la testosterona es el principal andrógeno testicular. Los niveles de testosterona circulante en el hombre son de 5-10 ng/ml, en comparación con un nivel de 0.3-0.6 ng/ml en las mujeres. La biosíntesis de la testosterona y de sus metabolitos se muestra en la figura. Los testículos también secretan directamente otras hormonas esteroidales como el estradiol y la dihidrotestosterona (DHT) la cual tiene una potencia dos veces la de la testosterona. Cabe destacar, que la DHT y el estradiol son producidos no sólo por secreción directa de los testículos, sino también por conversión en los tejidos periféricos, a partir de precursores de andrógenos y estrógenos secretarios por los testículos y las suprarrenales. De este modo, cerca del 80% de las concentraciones circulantes de los dos esteroides provienen de la conversión periférico.
Acción androgénica
La testosterona sale de la circulación y rápidamente atraviesa la membrana plasmática de las células blanco para andrógenos. En el interior de la célula puede unirse directamente como tal a un receptor nuclear específico o puede ser convertida en el interior de la célula blanco a DHT por la enzima 5-? -reductasa.
En muchos tejidos en vías de desarrollo, como el cerebro y la hipófisis, al igual que las estructuras ductales wolffianas como epidídimo fetal, las vesículas semanales y los conductos deferentes, la testosterona es el andrógeno dominante. En otros tejidos incluyendo el pene, el escroto y la próstata, la testosterona es rápidamente convertida en DHT en el interior de la célula blanco por la enzima 5-? -reductasa.
También se puede producir una masculinización inadecuada si se encuentra inhibida la conversión de testosterona en DHT por deficiencia de la 5-? -reductasa lo que produce una alteración del desarrollo de los genitales externos (pene, escroto y próstata) con niveles normales de testosterona.
Trastorno de los receptores androgénicos
Se debe a una falla completa o incompleta de los receptores androgénico, de modo que le respuesta de los órganos blancos es escasa o inexistente. El ejemplo clásico de este tipo de trastornos se denomina feminización testicular. Son pacientes con cariotipo XY con testículos funcíonantes que carecen de receptores androgénicos y que por lo tanto tienen una insensibilidad congénita a los andrógenos. Desde el punto de vista fenotípico son mujeres con genitales externos femeninos y con ausencia de vello axilar y pubiano. Los testículos por lo general se encuentran en los conductos inguinales y aparecen como masas inguinales. Debido a que los testículos son activos los niveles de testosterona circulante son de tipo masculino, lo mismo explica que durante el desarrollo intrauterino, los testículos fetales sean capaces de producir el factor inhibitorio mülleriano con lo cual se frena el desarrollo de las estructuras derivadas del conducto de Müller como útero, trompas y tercio superior de la vagina.
Aunque estos pacientes muestran un cariotipo XY, desde un punto de vista fenotípico, y social son mujeres y deben considerarse como tales. Debido a la tendencia del tejido testicular a la malignización, usualmente se lleva a cabo una gonadectomía profiláctico después de la pubertad y se administra terapia de sustitución estrogéníca.