Síndrome del Intestino Irritable

El síndrome del intestino irritable (SII) se enmarca dentro de un grupo de situaciones clínicas diversas caracterizadas por existir un trastorno de la función gastrointestinal. Estos trastornos se han clasificado tradicionalmente como trastornos funcionales porque en su aparición no existe ninguna anomalía estructural o bioquímica subyacente.

El SII clásico es una enfermedad crónica caracterizada por un grupo de síntomas entre los que se encuentran el dolor o las molestias abdominales, que pueden acompañarse o no de constipación y/o diarrea. La naturaleza y la gravedad de los síntomas pueden variar ampliamente entre los pacientes y con el tiempo en un paciente determinado. La presentación clínica y el diagnóstico del SII se explican con mayor detalle en las secciones Presentación Clínica del SII y Diagnóstico del SII, respectivamente.
Otros trastornos funcionales del tracto gastrointestinal inferior son el dolor abdominal funcional, el timpanismo abdominal funcional, la constipación funcional y la diarrea funcional. Entre las situaciones que afectan al tracto gastrointestinal superior se encuentran la disfagia, el dolor torácico no cardíaco, la pirosis, la dispepsia funcional y los trastornos biliares funcionales. Puede existir un solapamiento considerable entre los síntomas producidos por los distintos trastornos de la función gastrointestinal, requiriéndose realizar más estudios para confirmar si se trata de distintas enfermedades clínicas o sólo de manifestaciones regionales de un único proceso fisiopatológico.

Disfragia:

La disfagia se describe como la sensación de dificultad en el tránsito de los alimentos desde la boca hacia el estómago. Puede incluir una dificultad para iniciar la deglución (disfagia alta) o una sensación de que el tránsito de los alimentos se ha quedado detenido tras haber sido satisfactoriamente deglutidos (disfagia baja). Este último tipo de disfagia puede asociarse a dolor torácico. Aunque a menudo los pacientes con disfagia temen tener un cáncer, la mayoría de las veces es benigna.

Dolor torácico no cardíaco:

El dolor torácico no cardíaco presenta unas características similares respecto a su sensación y distribución al dolor de origen cardíaco. Se diferencia de este último en que no existen signos de su origen cardíaco, y en la mayoría de los casos se debe a un trastorno esofágico primario.

Trastornos de la función gastrointestinal

Pirosis

La pirosis o indigestión ácida se caracteriza por una sensación de quemazón torácica que irradia hacia arriba desde el esternón hasta llegar a la mandíbula. Está causada por el reflujo de ácido gástrico contenido en el esófago. La pirosis tiende a empeorar tras la ingestión de alimentos, especialmente cuando se ha ingerido chocolate, menta, café, alcohol y comidas con un alto contenido en grasas o especias. Los síntomas también pueden aparecer al tumbarse o inclinarse hacia delante.

Dispepsia funcional

La dispepsia funcional (o no ulcerosa) es un término general, no específico, utilizado para describir un grupo de síntomas entre los que se encuentran la hinchazón y la distensión abdominal, los eructos y el dolor abdominal superior, y que habitualmente aparecen tras las comidas. Antes de realizar un diagnóstico de dispepsia funcional deben excluirse todos los trastornos intestinales detectables.

Trastornos biliares funcionales

Entre los trastornos biliares funcionales se encuentran la disfunción de la vesícula biliar y del esfínter de Oddi.

Timpanismo abdominal funcional

El diagnóstico de timpanismo abdominal funcional requiere la existencia de una sensación de llenado abdominal, hinchazón o una distensión visible durante al menos 12 semanas durante los 12 meses previos. A menudo la hinchazón está ausente al levantarse por la mañana y va aumentando a lo largo del día. Puede ser intermitente y ser desencadenada por la ingestión de ciertos alimentos. Puede existir flato y un aumento de los eructos, aunque ambas manifestaciones pueden no hallarse relacionadas con la hinchazón.

Dolor abdominal funcional

El dolor abdominal funcional se diagnostica cuando existe un dolor abdominal frecuente, continuo o recurrente durante un periodo de al menos seis meses. El dolor no debe asociarse a la ingestión de alimentos, la defecación o la menstruación, ni deben existir signos de una enfermedad orgánica. Los pacientes con dolor abdominal funcional a menudo se comportan como los afectos de una enfermedad crónica, mostrando un deterioro del funcionamiento diario, pero la relación entre el dolor y la alteración de la función gastrointestinal puede resultar difícil de establecer.

Constipación funcional

La constipación funcional se diagnostica según la presencia, durante un periodo de al menos 12 semanas durante los 12 meses previos, de dos o más de los siguientes síntomas:
• un esfuerzo excesivo durante más de una cuarta parte de las defecaciones
• deposiciones duras o llenas de grumos en más de una cuarta parte de las defecaciones
• sensación de evacuación incompleta en más de una cuarta parte de las defecaciones
• sensación de obstrucción anorrectal en más de una cuarta parte de las defecaciones
• requerir la ejecución de maniobras manuales para facilitar la deposición en más de una cuarta parte de las defecaciones
• y/o menos de tres movimientos intestinales por semana
No existen deposiciones blandas ni criterios suficientes para un diagnóstico de SII. El aumento de la cantidad de fibra en la dieta puede facilitar la defecación al aumentar la masa fecal y ablandar las heces, aunque en algunos casos graves un suplemento de fibra puede producir un empeoramiento de los síntomas. Los laxantes osmóticos, como la lactulosa, y los enemas tienden a ser los tratamientos de elección para los pacientes con constipación grave.

Diarrea funcional

La diarrea funcional se define como la presencia de heces líquidas o acuosas durante al menos tres cuartas partes del tiempo sin dolor abdominal. Estos síntomas deben existir durante al menos tres meses. Deben excluirse trastornos orgánicos o estructurales de la mucosa gastrointestinal antes de realizarse el diagnóstico de diarrea funcional. Estos trastornos incluyen enfermedades por malabsorción (por ejemplo sensibilidad al gluten, insuficiencia pancreática crónica), enfermedades inflamatorias intestinales (por ejemplo colitis ulcerosa, enfermedad de Crohn) e infecciones del tracto gastrointestinal.
Las modificaciones dietéticas pueden resultar útiles en el tratamiento de la diarrea funcional. Debe aconsejarse a los pacientes que eviten o disminuyan el consumo de alimentos que hayan desencadenado los síntomas en el pasado. Entre estos alimentos pueden encontrarse algunos débilmente absorbidos como los guisantes y las lentejas. En los casos graves que no responden a la intervención dietética, los síntomas pueden disminuir mediante la administración de agentes antidiarreicos, como la loperamida, antes de las comidas.

Solapamiento entre los trastornos funcionales

Existe un considerable solapamiento entre los síntomas de los diversos trastornos abdominales funcionales. Puesto que el diagnóstico de estos trastornos se basa en la presencia de ciertos síntomas, el solapamiento de estos síntomas puede conducir a un diagnóstico incorrecto y a la utilización de tratamientos inadecuados.

Solapamiento de los síntomas de los trastornos abdominales funcionales
Algunos ejemplos de síntomas comunes al SII y otros trastornos funcionales gastrointestinales son la constipación, la diarrea, el dolor y la hinchazón abdominal.
• La constipación puede ser uno de los síntomas del SII pero se requiere la presencia de dolor abdominal para el diagnóstico de SII, mientras que este requisito no es un criterio diagnóstico de constipación funcional.
• Los pacientes con SII presentan también frecuentemente diarrea, que puede alternar con la constipación.
• El dolor abdominal funcional no se asocia con la ingestión de alimentos, la defecación o la menstruación. El dolor abdominal experimentado por los pacientes con SII puede asociarse, en cambio, con cualquiera de estos factores o con todos ellos.
• El timpanismo abdominal funcional puede considerarse como una variante del SII.

IMPACTO SOCIOECONÓMICO

El SII es un trastorno funcional gastrointestinal común (para la incidencia y la prevalencia véase la sección Epidemiología del SII) que, aunque no implica un riesgo vital, puede deteriorar significativamente la calidad de vida de un paciente. Además representa una carga económica considerable para el que lo sufre, el sistema de salud y la sociedad en general.
Los trastornos funcionales gastrointestinales son los cuadros gastrointestinales más frecuentemente observados en las consultas de los gastroenterólogos y la asistencia primaria. Un estudio realizado en Reino Unido halló que aproximadamente el 50% de los pacientes derivados a una clínica gastroenterológica durante un periodo de cinco años presentaban un trastorno funcional gastrointestinal, padeciendo aproximadamente la mitad de ellos un SII. En 1987 Mitchell y Drossman describieron unos resultados similares en un cuestionario realizado por correo a gastroenterologos en EE.UU. Los médicos señalaron que se diagnosticó un trastorno funcional gastrointestinal a un 41% de los pacientes y un SII a un 28%. Se estima que el SII origina de entre 2,4 y 3,5 millones de visitas al médico y 2,2 millones de prescripciones cada año en EE.UU.
Como puede esperarse de las cifras anteriormente indicadas, los pacientes afectos de SII incurren en unos costes médicos sustancialmente mayores que los controles del mismo sexo y edad pertenecientes a la misma comunidad.
Cargos médicos en una muestra aleatorizada de residentes en el condado de Olmsted, Minnesota, según la edad (n=3022). (Reproducida con permiso de Talley y cols., 1995
Sólo una pequeña proporción de pacientes con SII consultan al médico por su trastorno, lo que significa que actualmente los costes sanitarios directos de la enfermedad son relativamente bajos. Sin embargo, los costes indirectos para la sociedad debidos al absentismo laboral también deberían considerarse cuando se calcula el coste total de la enfermedad y éste no es insignificante. Se ha señalado que los pacientes con SII se encuentran de baja por enfermedad o incapacidad entre tres y cuatro veces más que los otros trabajadores. Los resultados de una encuesta reciente mostraron que casi uno de cada tres pacientes con SII había estado al menos un día de baja durante las cuatro semanas previas a causa de sus síntomas. Una proporción similar señaló que habían reducido su trabajo y otras actividades a causa de los síntomas del SII.

DIÁGNOSTICO

Los síntomas de los trastornos funcionales gastrointestinales pueden ser crónicos o recurrentes y pueden variar en su naturaleza y gravedad entre los pacientes. Además, los afectados pueden presentar más de un trastorno y existe un solapamiento considerable entre el perfil de los síntomas de los distintos trastornos. Los trastornos funcionales gastrointestinales no pueden explicarse por anomalías bioquímicas o estructurales y, por tanto, no pueden diagnosticarse por los hallazgos radiológicos, endoscópicos o analíticos. El diagnóstico debe basarse en la presencia de síntomas clave, y el solapamiento de los síntomas entre los trastornos implica la necesidad de tomar mayores precauciones para evitar errores diagnósticos y un tratamiento inadecuado.
Puede realizarse un diagnóstico positivo de SII basado en los síntomas y los hallazgos relacionados, que pueden obtenerse a partir de la historia médica del paciente. El subgrupo según el síntoma dominante puede identificarse en esta fase (por ejemplo con predominancia de la constipación [SII-C] o SII-D), aunque la fluctuación de los síntomas en un mismo paciente confiere un valor limitado a este último diagnóstico. La presencia de ciertos síntomas puede, sin embargo, ayudar al médico a decidir qué pruebas deben realizarse en la exploración. Es necesario excluir posibles enfermedades orgánicas, metabólicas, infecciosas o estructurales, pero esto no debe implicar que cada paciente deba ser objeto de numerosas investigaciones. Su edad e historia clínica influyen en la elección de las pruebas utilizadas en la exploración. Los pasos clave en el diagnóstico del SII se resumen en la Fig. 8.
Pasos clave en el diagnóstico del SII

Criterios diagnósticos

La primera clasificación de los criterios diagnósticos basados en los síntomas principales del SII fue desarrollada por Manning y cols. Se identificaron seis síntomas que se observaron más frecuentemente en el SII que en otras enfermedades gastrointestinales en las cuales se consideró que existía una causa orgánica.

Estos criterios fueron mejorados posteriormente tras un consenso realizado en Roma en 1990. Los criterios de Roma se convirtieron en el estándar aceptado para su uso en la investigación clínica. Recientemente han sido revisados y desarrollados por un equipo de trabajo multinacional. Los criterios actualizados de «Roma II» reflejan los avances recientes en la comprensión del SII y otros trastornos funcionales gastrointestinales. Las recomendaciones terapéuticas se han realizado a partir de los resultados obtenidos en la progresivamente mayor investigación clínica.
El dolor o las molestias abdominales es el síntoma clave requerido para el diagnóstico de SII. Debe haber estado presente durante al menos 12 semanas en los 12 meses previos, con al menos dos de las siguientes características:
• resultar aliviado por la defecación
• iniciarse asociado con un cambio en la frecuencia de las heces
• inicio asociado con un cambio en la forma o el aspecto de las heces.
Existen otros síntomas que apoyan pero no son esenciales en el diagnóstico del SII. Estos síntomas, que incluyen el esfuerzo durante la defecación y la urgencia (tener que apresurarse al lavabo antes de la defecación), también pueden utilizarse para subclasificar a los pacientes en SII-C o SII-D antes de participar en los ensayos clínicos.
Los criterios de Roma se utilizan ampliamente en la investigación clínica. Sin embargo, su aplicación en la práctica clínica está menos aceptada. Algunos médicos objetan que el dolor abdominal y la alteración de la función intestinal son necesarios para el diagnóstico del SII. Por ejemplo, la diarrea funcional con urgencia posprandial, borborigmos y una sensación de evacuación incompleta en ausencia de dolor es considerada por parte de algunos investigadores como una forma variante del SII.

Síntoma dominante

Los pacientes con SII pueden ser asignados a distintos subgrupos según el síntoma intestinal predominante: constipación (SII-C), diarrea (SII-D) o alternancia entre ambos (SII-A). Este enfoque se evaluó en un amplio estudio epidemiológico realizado en el condado de Olmsted, Minnesota, EE.UU.
En el estudio SII-C, SII-D y SII-A presentaron la misma prevalencia (5,2%). La prevalencia de SII-D y SII-A fue similar en varones y mujeres, mientras que SII-C apareció más frecuentemente en mujeres.
Clasificación del SII según el síntoma predominante.
Este tipo de clasificación según los síntomas resulta útil para la investigación epidemiológica y la selección de pacientes para los ensayos clínicos. En la mayoría de los pacientes con SII, sin embargo, los síntomas fluctúan, por lo que la clasificación presenta una utilidad práctica limitada para los médicos de asistencia primaria.

Exclusión de una enfermedad orgánica

La exploración resulta esencial para excluir una enfermedad gastrointestinal orgánica como causa de los síntomas. Los factores que deben considerarse al decidir qué pruebas de exploración se requieren para un paciente incluyen la demografía (edad, sexo, etc.), la duración y la gravedad de los síntomas, el curso clínico de la enfermedad, factores psicosociales, una historia familiar de cáncer de colon y el estado de la derivación. La exploración inicial de un paciente con sospecha de SII puede incluir:
• la exploración física
• el recuento total de células sanguíneas, bioquímica de sangre y tasa de sedimentación de los eritrocitos para proporcionar una mayor seguridad en el diagnóstico y excluir la inflamación
• pruebas de la función tiroidea para excluir el hipertiroidismo
• valoración psicosocial para identificar factores psicosociales, fuentes de estrés y la utilización de medicaciones con efectos gastrointestinales secundarios
• exploración de las heces para encontrar sangre oculta, huevos, parásitos, leucocitos y exceso de grasas
• sigmoidoscopia flexible con o sin examen radiográfico (enema de bario) o colonoscopia si el paciente es mayor de 50 años.
Las pruebas utilizadas deben permitir al médico la exclusión de un cáncer (sigmoidoscopia, exploración de las heces y radiografía), enfermedades intestinales inflamatorias (pruebas hematológicas y bioquímicas, sigmoidoscopia y exploración de las heces), infección (pruebas hematológicas y bioquímicas, sigmoidoscopia y exploración de las heces) y efectos secundarios farmacológicos (valoración psicosocial). Otras pruebas diagnósticas no deben realizarse si no resultan necesarias por alguna razón particular.
La aplicación de los criterios de Roma II y la utilización de unas pruebas de exploración adecuadas deben permitir realizar un diagnóstico relativamente fiable de SII. Entonces puede iniciarse el tratamiento adecuado y debe pedirse al paciente que regrese para una nueva valoración a las tres a seis semanas. Tras este intervalo puede valorarse nuevamente la gravedad de los síntomas y la eficacia de la estrategia terapéutica inicial. Si los síntomas no han mejorado o han empeorado puede ser una indicación de que el diagnóstico inicial fue incorrecto y se requiere la realización de más pruebas.

Evaluación posterior según el síntoma predominante

Además de la exploración básica descrita en la sección 6.3, puede resultar útil la realización de más pruebas dependiendo del síntoma predominante y la respuesta a las medidas de tratamiento iniciales. Por ejemplo, en un paciente con diarrea como síntoma predominante es adecuado realizar una prueba de aliento de lactosa-hidrógeno para excluir la intolerancia a la lactosa, mientras que una radiografía simple de abdomen excluye la posibilidad de que exista una obstrucción mecánica en un paciente con dolor, gas e hinchazón.

Evaluación posterior según el síntoma predominante.
Si los síntomas no han desaparecido tras tres a seis semanas de tratamiento deben considerarse otras pruebas para excluir otras enfermedades. Si un paciente presenta constipación como síntoma predominante, las pruebas de la función colónica como las del tránsito en el colon y las de la función del suelo pélvico resultan adecuadas.
En un paciente con diarrea como síntoma predominante debe determinarse el volumen de las heces, y si está aumentado deben realizarse nuevas pruebas para excluir trastornos de la secreción o de la absorción y otros diagnósticos.
Si un paciente presenta un dolor intratable, gas e hinchazón, debe considerarse la realización de radiografías del intestino delgado, pruebas de aliento de carbohidratos-hidrógeno y la manometría gastrointestinal para excluir la posibilidad de una obstrucción mecánica, una malabsorción de hidratos de carbono y un sobrecrecimiento bacteriano en el intestino delgado.

Diagnóstico diferencial

Diversas enfermedades pueden presentar síntomas similares a los del SII. Sin embargo, presentan distintas etiologías y la diferenciación es posible por las pruebas diagnósticas y la valoración detallada de los síntomas.
Enfermedad diverticular (diverticulosis)
La enfermedad diverticular está causada por la formación de bolsas saculares (divertículos) en la pared del estómago o intestino. Estos divertículos pueden inflamarse y ser un factor de riesgo para ciertos tipos de cáncer. Los síntomas pueden incluir dolor, que puede sentirse a lo largo del colon (especialmente en el colon sigmoide), una alteración de la función intestinal y la deposición de heces caprinas que requieren un esfuerzo considerable. Aunque el perfil sintomático puede resultar indistinguible del SII, la enfermedad diverticular puede confirmarse mediante la exploración radiográfica o endoscópica.

Enfermedad inflamatoria intestinal (EII)
La EII es un término general que engloba distintas enfermedades incluyendo la enfermedad de Crohn y la colitis ulcerosa.
La enfermedad de Crohn es un trastorno gastrointestinal inflamatorio poco comprendido en el cual existen factores de riesgo genéticos y ambientales. La incidencia máxima del inicio se produce en adultos jóvenes (15-25 años) pero también puede iniciarse en personas de mayor edad. Los síntomas incluyen dolor abdominal recurrente, náuseas, vómitos, fiebre, pérdida de peso y diarrea, que puede ser sanguinolenta. Las complicaciones de la enfermedad de Crohn incluyen el sangrado gastrointestinal, fisuras anales y fistulas. Puede diferenciarse del SII por los resultados de la exploración endoscópica y las pruebas histológicas de una inflamación intestinal.
La colitis ulcerosa es una enfermedad inflamatoria crónica que afecta al recto y se extiende al colon. Su causa se desconoce pero puede hallarse relacionada con una infección, alergia a los alimentos, una actividad autoinmunitaria o factores psicológicos. Sus principales síntomas incluyen dolor abdominal, diarrea y deposición de sangre y moco. Puede distinguirse del SII por los resultados de la exploración endoscópica y las pruebas histológicas de una inflamación del colon.

Tratamiento actual

Intervenciones no farmacológicas
La educación del paciente debe ser el primer paso en cualquier programa de tratamiento del SII. EL SII es un trastorno poco comprendido por la población general y se asocia con diversos conceptos erróneos. Por ejemplo, a menudo se le califica de enfermedad psicosomática, lo que puede llevar a los pacientes a culparse a sí mismos por padecer la enfermedad. Otros pacientes pueden temer que sus síntomas indiquen una enfermedad grave que entrañe un compromiso vital como el cáncer. Debe informarse detalladamente a todos los pacientes, por tanto, acerca de:
• causas y desencadenantes del SII
• síntomas
• curso clínico de la enfermedad (subrayando la ausencia de un compromiso vital de la enfermedad)
• prevalencia del SII
• tratamientos disponibles (exponiendo de una forma realista los beneficios y los posibles efectos adversos)
Puede indicarse una modificación de los estilos de vida como medida de tratamiento inicial segura y barata. Para muchos pacientes afectos de SII la realización de unos cambios dietéticos adecuados disminuye la frecuencia y gravedad de los síntomas. Evitar cualquier «comida desencadenante» conocida es un primer paso obvio y puede aconsejarse a los pacientes que mantengan un «diario dietético» con objeto de tratar de identificar otros alimentos que puedan causar problemas. Las modificaciones dietéticas que han resultado de ayuda en el alivio de los síntomas del SII son:
• eliminar o disminuir la ingesta de derivados lácteos
• evitar la cafeína, el alcohol y los edulcorantes artificiales que contengan sorbitol
• mantener una ingesta adecuada de fibra dietética (cereales integrales, frutas, vegetales)
• evitar las legumbres como los guisantes y las lentejas, que contienen hidratos de carbono fermentables poco digestivos
• ingerir alimentos en pequeñas cantidades y de forma frecuente a lo largo del día en lugar de realizar una o dos comidas copiosas
• ingerir alimentos ricos en hidratos de carbono y pobres en grasas
• aumentar la ingesta de líquidos (especialmente si se aumenta la ingesta de fibra)
Las técnicas de relajación y para combatir el estrés también deben considerarse como una opción útil en el tratamiento de los pacientes con SII. Dos tercios de los sujetos que participaron en un programa para combatir el estrés indicaron haber sentido un alivio de los síntomas y haber experimentado menos ataques y menos graves. Estos efectos beneficiosos se mantuvieron durante al menos 12 meses tras el inicio del ensayo.
Se sabe que los síntomas del SII pueden ser desencadenados o exacerbados por los problemas psicológicos, y la psicoterapia ha resultado de ayuda en pacientes con SII que no respondían al tratamiento estándar. La hipnoterapia también ha demostrado mejorar la calidad de vida de los pacientes y reducir el absentismo laboral. Sin embargo, tanto la psicoterapia como la hipnoterapia son relativamente caras y requieren tiempo, y tienden a recomendarse principalmente en los pacientes que no responden al tratamiento médico.
El éxito limitado observado para los tratamientos médicos tradicionales en el SII ha dado como resultado el que muchos pacientes buscaran alternativas. Algunas de las disponibles son las hierbas medicinales, la acupuntura y otros métodos de la medicina tradicional china, ayurveda o la medicina tradicional japonesa (Kampo).

Tratamientos farmacológicos sintomáticos
Sólo un 10% de los pacientes con síntomas de SII busca atención médica y de ellos el 25% no responde al tratamiento o incluso pueden deteriorarse. En algunos casos, sencillas modificaciones del estilo de vida resultan suficientes para mejorar los síntomas del paciente. Sin embargo, muchos continuarán experimentando una recurrencia de los síntomas siempre que se topen con un desencadenante (que pueden conseguir identificar o no). Para estos pacientes las opciones farmacológicas actuales tienden a centrarse en el tratamiento del síntoma o síntomas predominantes.
Tratamiento de los principales subgrupos de síntomas de SII.
Generalmente es el tratamiento empírico y un paciente puede necesitar recibir diversos agentes. Por ejemplo, puede administrarse un espasmódico si el paciente presenta dolor abdominal y distensión, mientras que a uno con diarrea puede administrársele un agente antidiarreico como loperamida. A un paciente con constipación puede dársele un suplemento de fibra (por ejemplo cáscara de ispagula) y/o un laxante osmótico como la lactulosa. Estos tratamientos, dirigidos hacia la resolución de un síntoma específico, se clasifican como tratamientos destinados al órgano final. Además, un paciente con problemas psicológicos puede tratarse con agentes con actividad central como antidepresivos o ansiolíticos. En la Tabla 5 se muestran ejemplos de tratamientos destinados al intestino.

Tabla 5. Medicaciones específicas con actividad sobre el intestino utilizadas frente a los síntomas predominantes en el SII.

Agentes promotilidad/laxantes
Los laxantes se utilizan frecuentemente en el tratamiento del SII-C cuando las medidas dietéticas como el aumento de la ingesta de fibra y líquidos resultan ineficaces.
Existen tres grandes clases de laxantes:
• laxantes que aumentan el volumen de la masa fecal
• ablandadores de heces
• laxantes estimulantes.
Los laxantes que aumentan el volumen de la masa fecal incluyen agentes cuyo origen se encuentra en la fibra de las plantas como el salvado, la cáscara de ispagula (psyllium) y la Sterculia, que agentes sintéticos como la carboximetilcelulosa y el policarbofilo. Los laxantes que aumentan la masa fecal absorben el agua en el intestino y forman un gel emoliente. El aumento del volumen del contenido intestinal estimula la peristalsis y disminuye el tiempo de tránsito en el colon. Un efecto laxante puede conseguirse en 12 a 24 horas, aunque en algunos casos puede tardar de tres a cuatro días. Se recomienda un aumento de la ingesta de líquidos con objeto de optimizar la eficacia de los laxantes que aumentan el volumen de la masa fecal y prevenir el riesgo de que se produzca una obstrucción por el voluminoso material fecal creado.
Los agentes hiperosmóticos como la lactulosa aumentan la presión osmótica en la luz intestinal dando como resultado una retención de agua y un ablandamiento y lubricación de las heces. Generalmente se alcanza un efecto laxante tras uno o dos días de tratamiento.
La utilización crónica de laxantes estimulantes como antranoides y derivados del polifenilo puede resultar nociva y no se recomienda. Sin embargo, muchos pacientes con SII-C utilizan estos agentes de forma regular, originándose como resultado una lesión potencialmente irreversible del colon.

Agentes que afectan la motilidad del tracto gastrointestinal superior
La cisaprida, un agente procinético con una actividad mixta antagonista de los receptores 5-HT3 y agonista de los receptores 5-HT4, se utiliza a veces en el SII. Sin embargo, diversos estudios clínicos han demostrado su nula eficacia.

Agentes antidiarreicos
Los agentes antidiarreicos pueden utilizarse para disminuir la motilidad intestinal en pacientes con SII-D. Los derivados opiáceos, como la loperamida, actúan sobre las capas musculares longitudinales y circulares del intestino para disminuir la motilidad gastrointestinal y aumentar la duración del tránsito gastrointestinal. Además se unen a los receptores opioides centrales, produciendo una disminución de la secreción mucosa gastrointestinal.

Agentes antiespasmódicos
Los agentes antiespasmódicos alivian el dolor abdominal disminuyendo las contracciones excesivas del músculo liso en el colon. Los tipos de agentes utilizados incluyen:
• anticolinérgicos
• relajantes del músculo liso
• calcioantagonistas.
La utilización de agentes anticolinérgicos no específicos como la hioscina se asocia con diversos efectos secundarios problemáticos como visión borrosa, sequedad de boca y taquicardia. Diversos agentes más recientes muestran una mayor selectividad para el músculo liso gastrointestinal (por ejemplo diciclomina, bromuro de cimetropio y bromuro de propantelina), y su utilización se asocia con menos efectos secundarios.
Los relajantes con una actividad directa sobre el músculo liso se utilizan para aliviar los espasmos musculares. Alverina, mebeverina y el aceite de menta son ejemplos de agentes actualmente utilizados en el SII.
Los calcioantagonistas con selectividad gastrointestinal, como el bromuro de pinaverio, también son útiles en el tratamiento del dolor abdominal en el SII. Estos agentes relajan el músculo liso gastrointestinal y pueden también mejorar la consistencia de las heces en pacientes con SII-D mediante la estimulación de la absorción de agua en el colon.

Agentes con actividad central
La hipnoterapia, la psicoterapia y los antidepresivos pueden desempeñar un papel en el tratamiento del SII, especialmente cuando se asocian con un trastorno del estado de ánimo. Además, en pacientes no deprimidos se ha observado un enlentecimiento del tránsito orocecal por la administración de antidepresivos tricíclicos a dosis bajas, mientras que la administración de inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina aceleró este tránsito. Los mecanismos por los que se produjeron estos efectos no están claros.