Litiasis Biliar

La litiasis biliar se define como la presencia de cálculos en algún lugar de la vía biliar que puede oca- sionar problemas obstructivos.

Composición de los cálculos biliares:

Existen dos clases de cálculos biliares: cálculos pigmentarios y cálculos de colesterol. Estos últimos son los que se presentan con mayor frecuencia, aproximadamente, entre el 75-80 % de todos los casos. Los pigmentarios, a su vez, se dividen en dos tipos: los negros, compuestos por bilirrubinato cálcico, polímeros de bilirrubina, carbonato cálcico y fosfato cálcico; y los ocres, formados por bilirrubinato cálcico, poseen capas alternantes del mismo y sales cálcicas de ácidos grasos. Los cálculos de colesterol están compuestos principalmente por colesterol cristalino y tienen un color amarillo-verdoso.
Los cálculos biliares pueden ser tan pequeños como un grano de arena, o tan grandes como una pelota de golf. La vesícula biliar puede desarrollar un cálculo de gran tamaño, cientos de pequeños cálculos, o una combinación de estos. La mayoría de los cálculos, son de colesterol, y tienen un diámetro menor a 2 cm, por esto, muchos de los pacientes no presentan ningún síntoma.

Patogenia de la litiasis biliar:

El proceso inicial, en la formación de cálculos biliares, es un cambio físico en la bilis, que pasa de solución insaturada a saturada, en donde los elementos sólidos precipitan. Con respecto a los cálculos pigmentarios, juega un rol fundamental el exceso de bilirrubina libre en la bilis (sobresaturación.) Este aumento en la cantidad de bilirrubina libre se explica de tres maneras:
? Aumento de la excreción hepática de bilirrubina libre
? Deficiencia de factores solubilizadores de la bilirrubina libre
? Desconjugación de la bilirrubina en la bilis
En cambio, en el desarrollo de los cálculos de colesterol, se dan 3 alteraciones fisiopatológicas:
? Sobresaturación de la bilis con colesterol. Esto significa que hay más cantidad de colesterol en la bilis del que pueden disolver las sales biliares
? Nucleación del colesterol en la bilis, debido a un anormal balance de proteínas y otras sustancias.
? Permanencia en la vesícula. La vesícula no se contrae lo suficiente, para vaciar su contenido regularmente.

Relación entre el Peso Corporal y la Formación de Cálculos Biliares

La obesidad y la pérdida de peso son factores de riesgo importantes en el desarrollo de cálculos biliares. El principal factor de riesgo nutricional en el desarrollo de cálculos biliares es la obesidad. Otros factores son el colesterol sérico y los niveles de triglicéridos, excesiva y desbalanceada ingesta calórica, períodos de ayuno de más de ocho horas, dietas hipocalóricas de menos de 700 kcal/día, especialmente en sujetos obesos y nutrición parenteral por períodos mayores a las dos semanas 1.
Los mecanismos responsables, permanecen aún desconocidos. Muchos estudios han demostrado que las mujeres que presentan un índice de masa corporal (BMI) de 30 o más, tienen, al menos, doble probabilidad de desarrollar cálculos biliares, que las mujeres con un índice de masa corporal menor a 25. Es importante añadir, que cuanto más obesa sea una persona, mayor riesgo tendrá de desarrollar cálculos biliares.
Todavía no esta claro porque la obesidad implica un riesgo mayor en la formación de estos cálculos, pero los investigadores creen que en los obesos, el hígado produce una cantidad muy elevada de colesterol; es este exceso de colesterol el que produce la sobresaturación en la vesícula biliar.
Los cálculos biliares, son una de las más importantes complicaciones médicas de la pérdida de peso rápida y en forma voluntaria. Las dietas muy bajas en calorías son las principales responsables (Se considera comúnmente que una dieta es muy baja en calorías cuando se ingieren 800 Kcal o menos a lo largo del día, los alimentos son predominantemente líquidos y la dieta se practica aproximadamente por un período de 12 – 16 semanas.) Varios estudios han demostrado que entre 10-15 % de los obesos que estaban practicando este tipo de dietas, muy bajas en calorías, desarrollaron cálculos biliares. Otro gran estudio mostró que las mujeres que habían perdido de 5 – 10 kg de peso (en un período de 2 años), tuvieron 44 % más probabilidad de desarrollar cálculos que las que habían conservado estable su peso. Las que habían perdido más de 10 kg de peso tuvieron casi el doble de probabilidad de desarrollar cálculos.
Los investigadores creen que una de las causas de esto podría ser que al hacer dieta, cambian las concentraciones de colesterol y sales biliares en la vesícula. Mientras aumenta la concentración del colesterol, se reduce la de sales biliares. Además de esto, los hábitos comunes entre los que practican este tipo de dietas, de hacer ayunos, saltear comidas ( por ejemplo, el desayuno) hacen decrecer las contracciones de la vesícula, que si no vacía regularmente su contenido, probablemente facilite la formación de cálculos.
Sin embargo, en un estudio, en el que se prescribió una dieta de 1200 Kcal/d (5025kj/d), con alimentos regulares y 20g/d de lípidos (15 % de las Kcal), por un período de 16 semanas, no se observó una alta tasa de formación de cálculos biliares en pacientes moderadamente obesos.

Litiasis Sintomática y Asintomática

Los cálculos biliares pueden traer graves problemas para la salud, desde dolor crónico y daño del páncreas hasta obstrucción de conductos que requieren cirugía. Estos trastornos se dan en una baja cantidad de pacientes en los que la litiasis es sintomática, siendo el tratamiento más común, la colecistectomía (extracción de la vesícula.)
En muchos pacientes se presenta colelitiasis asintomática, que comúnmente no se trata, ya que sigue un curso benigno en la mayoría de los casos. Estos cálculos, en algunas ocasiones desaparecen por sí mismos.
La única terapia conocida para la prevención de los cálculos de vesícula conocida es la administración de ácido ursodesoxicólico (ursodiol), mientras se realiza la dieta.

Conclusiones

Se recomienda evitar los rápidos descensos de peso, así como la fluctuación del peso. En caso de ser esto necesario, debe tenerse en cuenta que, si bien es cierto que algunos estudios mostraron que en el obeso que pierde peso rápidamente siguiendo una dieta muy baja en calorías, una ingesta de grasa relativamente alta (3g/d vs 12g/d en dietas de menos de 600 kcal/d), puede prevenir la formación de cálculos, probablemente, al mantener un adecuado vaciamiento de la vesícula biliar 3, en otros estudios de mayor envergadura 4, se descartó esta posibilidad. Si bien, un mayor consumo de grasa en estas dietas produce mayor motilidad de la vesícula, la formación de cálculos se observó en ambos casos.
Se aconseja que la pérdida de peso no supere 1,5 kg por semana 5, ya que el riesgo de formación de cálculos en personas obesas durante períodos de reducción de peso, parece incrementarse de una manera exponencial.
Por último, debe tenerse en cuenta que los ayunos prolongados evitan el vaciamiento de la vesícula biliar, favoreciendo la formación de cálculos, por esto, no es aconsejable hacer ayunos prolongados, o saltear comidas.